03.17.00
velia
ASUHAN KEBIDANAN IBU
BERSALIN
PADA Ny. S G2P1A0 DENGAN
LILITAN TALI PUSAT
Tanggal /Jam
Masuk : 8 Desember 2011/ 04.00 WIB
Bidan : Bidan Aryanti
Tempat : BPS Ny. ARI
I. PENGKAJIAN
Tanggal /
jam :
8 Desember 2011/15.05 WIB
I. Data Subyektif
Identitas
Pasien Nama
Suami
Nama :
Ny. R Nama :
Tn. S
Umur : 33 tahun Umur : 35 tahun
Suku/bangsa :
Jawa/Indonesia Suku/bangsa :
Jawa/Indonesia
Agama :
Islam Agama :
Islam
Pendidikan :
SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan :
Swasta Pekerjaan :
Swasta
Alamat : Ngandul RT 7 Rw 2 Sumberlawang, Sragen.
II. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin melahirkan
bayinya dan ibu merasakan kenceng – kenceng disertai mengeluarkan lendir
darah sejak jam 01. 00 WIB.
III. Tanda Persalinan
1.Kontraksi :
Teratur
Sejak tanggal : 8 Desember 2011
jam 01.00 WIB
Frekuensi :
4x/10 menit
Intensitas :
Sering
Durasi :
35 detik
2.Pengeluaran Per Vaginam
Lendir darah : Ada
Air ketuban : Masih
Utuh
Darah :
Ada
IV. Data Kebidanan
1. Haid
Menarche :
14 tahun
Lama :
7 hari
Warna :
Merah Segar
Siklus :
28 hari
Banyaknya : 3 - 4x
ganti pembalut/hari
Keluhan :
tidak ada
Amenorea : selama
hamil
2. Riwayat Kehamilan Sekarang
G P
A : G2P1A0
HPHT :
1 Maret 2011
HPL :
8 Desember 2011
Umur
Kehamilan :
40 minggu
Gerakan Janin : 10 x / hari
Gerakan terakhir : jam 04.00 WIB
ANC :
12 kali
Tempat ANC : BPS
Ny. ARI
Imunisasi TT :
|
IMUNISASI
|
TANGGAL
|
|
TT 1
TT 2
|
5 Agustus 2011
5 September 2011
|
3. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yan lalu
|
Hamil ke-
|
Komplikasi
|
Tempat persalinan
|
UK
|
Jenis persalinan
|
Penolong
|
Nifas
|
Anak
|
Ket
|
||||
|
Lact
|
perdarahan
|
infeksi
|
JK
|
BB
|
PB
|
|||||||
|
1
|
-
|
BPS Ny. Ari
|
38mg
|
normal
|
Bidan ari
|
lancar
|
-
|
-
|
P
|
3 kg
|
48 cm
|
8thn
|
V. Data Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
· Keluhan
utama :
Ibu mengatakan saat ini susah buang air besar.
· Riwayat penyakit yang menderita : Ibu mengatakan tidak menderita penyakit
menurun ( ashma, DM ), menular ( TBC ), menahun ( jantung ) seperti seperti
dada berdebar – debar (jantung),sering makan,minum, dan kencing (DM), sesak
nafas (Asma),tekanan darah >140/90 mmHg (Hipertensi). Sakit Kuning
(Hepatitis), Kejang sampai keluar busa (Epilepsi) dan keputihan
Gatal – Gatal (PMS).
· Pengobatan yang telah
didapat : Ibu
mengatakan bahwa dia pernah mendapatkan pengobatan
sehubungan dengan kehamilannya yaitu Vitonal m , Likokalk Plus pada trimester
pertama.
· Alergi terhadap obat :
Ibu mengatakan tidak Alergi terhadap obat
b. Riwayat kesehatan yang lalu
· Penyakit yang pernah diderita : Ibu mengatakan tidak menderita penyakit
menurun ( ashma, DM ), menular ( TBC ), menahun ( jantung ) seperti seperti
dada berdebar – debar (jantung),sering makan,minum, dan kencing (DM), sesak
nafas (Asma),tekanan darah >140/90 mmHg (Hipertensi). Sakit Kuning
(Hepatitis), Kejang sampai keluar busa (Epilepsi) dan keputihan
Gatal – Gatal (PMS).
· Operasi yang pernah
dialami : ibu
mengatakan belum pernah mengalami operasi.
c. Riwayat kesehatan
keluarga
· Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Ibu mengatakan dalam
keluarganya tidak menderita penyakit menurun ( ashma, DM ), menular
( TBC ), menahun ( jantung ) seperti seperti dada berdebar – debar
(jantung),sering makan,minum, dan kencing (DM), sesak nafas (Asma),tekanan
darah >140/90 mmHg (Hipertensi). Sakit Kuning (Hepatitis), Kejang sampai
keluar busa (Epilepsi) dan keputihan Gatal – Gatal (PMS).
· Operasi yang pernah
dialami : ibu
mengatakan dalam keluarganya belum pernah mengalami operasi apapun.
· Keturunan
Kembar :
ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada keturunan kembar.
VI. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari – Hari
|
KEBUTUHAN
|
Yang Terakhir
|
|
# Pola Makan
Frekuensi
Porsi
Jenis makanan
Makanan pantang
Keluhan
Merokok
Minuman keras
Minum jamu
|
Makanan terakhir jam 15.15 WIB
1 kali
1 piring
Nasi, lauk,sayur
Tidak ada
Tidak ada
Tidak
Tidak
Tidak
|
|
# Istirahat
Lama Tidur
Keluhan
|
± 6 jam
Tidak ada
|
|
# Personal Hygiene
Mandi
Keramas
Sikat Gigi
Ganti Pakaian
Keluhan
|
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
Tidak ada
|
|
# Kehidupan seksual
Frekuensi
Keluhan
|
Belum dikaji
Belum dikaji
Belum dikaji
|
|
# Eliminasi
Frekuensi BAK
Warna
Bau
Keluhan
Frekuensi BAB
Warna
Bau
Konsistensi
Keluhan
|
1 x sehari
Kuning jernih
Khas
Sering Kencing
1 x sehari
Coklat
Khas
Lembek
Tidak ada
|
VII. Riwayat KB
|
JENIS
|
LAMA PENGGUNAAN
|
KAPAN DROP OUT
|
ALASAN DROP OUT
|
|
KB Suntik 3 bulanan
|
7 tahun
|
2011
|
Ingin mempunyai anak kedua
|
· Rencana ber
KB : Ibu mengatakan ada rencana ber-KB.
· Jenis Kontasepsi :
KB Suntik 3 bulanan
· Kapan : Setelah melahirkan
bayinya
· Tanggapan
suami : Suami mendukung ibu untuk ber-KB.
· Jumlah anak yang
diinginkan : 2 orang
VIII. Data Psikologi
a.Pengetahuan ibu tentang tanda – tanda persalinan dan proses persalinan
Ibu mengatakan bahwa ibu belum mengerti tanda – tanda
persalinan dan proses persalinan.
b.Perasaan ibu menghadapi proses persalinan
Ibu mengatakan bahwa ia merasa cemas dan ingin segera
melahirkan bayinya.
c.Persiapan menghadapi proses persalinan
Ibu mengatakan bahwa ia sudah menyiapkan popok, jarik, pakaian bayi, uang,
transportasi, dan lain – lain.
Senang atas kelahiran bayinya
d.Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi
Keluarga sangat mendukung dan menemani selama proses
persalinan.
e.Adat menghadapi persalinan
Tidak ada
IX. Data Obyektif
A. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan
umum : Baik Kesadaran : CM
b. Vital
Sign :
TD : 120/90
mmHg N
: 90 x/ menit
S : 36,80C R
: 24x/ menit
c. BB sebelum hamil : 50 kg
BB
sekarang : 62 kg
d. TB : 160 cm
e. LILA : 27 cm
B. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Leher
· Rambut : warna
hitam, bersih, pertumbuhan baik, kulit kepala tidak ada lesi
· Wajah : tidak
ada oedem, simetris
· Mata : konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada sekret
· Hidung : bersih, tidak ada polip,
simetris, tidak ada secret
· Mulut : bersih,
warna kemerahan, siemtris
· Gigi : gigi
tidak ada caries, tidak ada karang gigi
· Gusi : warna
kemerahan, tidak ada oedem
· Bibir : warna merah, ada kelembapan,
simetris, tidak ada lesi
· Telinga : bersih,tidak
ada serumen
b. Leher :
Kelenjar
thyroid : tidak ada pembengkakan
Kelenjar
Parotis : tidak ada
pembengkakan
Bentuk : simetris
Massa : tidak ada massa
Kekakuan : tidak ada
c. Dada
Auskultasi
jantung : normal
Auskultasi
paru : normal
Bentuk : simetris
d. Payudara
Pembesaran :
Ada
Bentuk dan
ukuran : Simetris
Warna : Normal
Keadaan
putting : Menonjol
Pengeluaran Kolostrum : Ada
Warna : Kuning
Hyeprpigmentasi : Areola
Benjolan : Tidak ada benjolan / massa
Nyeri : Tidak nyeri
KGB
Axila : tidak ada pembesaran
e. Abdomen
· Pembesaran : ada, sesuai umur kehamilan
· Hiperpigmentasi :
Linea Nigra
· Striae
Gravidarum : Ada
· Bekas luka OP : tidak ada bekas luka OP
· Bentuk : Simetris
· Palpasi Leopold
- Leopold
I :
TFU setinggi processus xypoideus. Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak
melenting ( BOKONG ).
-Leopold
II : Bagian perut kanan ibu teraba bagian – bagian kecil janin (
EKSTREMITAS ). Bagian perut kiri ibu teraba keras seperti papan panjang (
PUNGGUNG KIRI / PUKI ).
- Leopold III : Bagian terbawah janin
teraba keras, bulat , melenting ( KEPALA ).
- Leopold
IV : Bagian bawah
janin sudah masuk panggul (DIVERGEN).
· TFU : 36 cm
· TBJ :
( 36 – 11 ) x
155 = 3875 gram
· Kontraksi Durasi :
35 detik, Intensitas : Teratur
· Palpasi supra pubic/kandung kencing :
kosong
f. Auskultasi
· DJJ
Frekuensi : 150 x / menit
Teratur /
tidak : Teratur
Punctum
maksimum : Di sebelah kiri perut ibu di bawah pusat
g. Genetalia Eksterna
Vagina
· Oedem : tidak ada oedem
· Infeksi : tidak infeksi
· Tanda Chadwick : Ada
· Varices : tidak ada varices
· Cairan : ada
· Jenis : lendir darah
Kelenjar Bartholini :
· Oedem : tidak ada oedem
· massa : tidak ada massa
h. Anus dan rectum : normal dan tidak haemorroid.
i. Ekstremitas
1. Atas : Baik
2. Bawah : Baik
· Oedem : tidak ada
· Varices : tidak ada
· Kuku
jari : kemerahan
· Reflek
patella :
+/+
j. Pemeriksaan dalam ( VT ) tanggal : 8
Desember 2011, jam : 04.15 WIB
· Vagina : normal
· Portio : lunak / tipis
· Pembukaan : 7 cm
· Kulit
ketuban : utuh
· Air
ketuban : utuh
· Presentasi : kepala
· Penurunan kepala : Hodge I
· UUK : Jam 12
· Kesan
panggul : Normal, Gynecoid
k. Pemeriksaan
Penunjang :
tidak dilakukan pemeriksaan
II. INTERPRETASI DATA
Tanggal / jam : 8 Desember
2011/ 04.20 WIB
1. Diagnosa Kebidanan
Ny. R G2P1A0 umur
26 tahun UK 40 minggu , janin tunggal, hidup, intrauterin,
preskep, puki dalam inpartu kala I fase aktif.
Dasar Subyektif : ibu
mengatakan ini kehamilannya yang kedua.
Ibu
mengatakan kehamilannya sudah 10 bulan.
Dasar Obyektif :
KU :
Baik Kesadaran
: composmentis
VS :
T : 120/90 mmHg R
: 24 x/menit
N
: 90 x/menit S
: 370C
HPHT : 1 Maret 2011
HPL : 8 Desember
2011
DJJ : 150
x/menit, teratur
TFU : 36 cm
TBJ : 3875 gram
Palpasi leopold :
- Leopold I : TFU setinggi processus xypoideus. Bagian fundus
teraba bulat, lunak, tidak melenting ( BOKONG ).
- Leopold
II : Bagian perut kanan ibu teraba bagian – bagian kecil janin (
EKSTREMITAS ). Bagian perut kiri ibu teraba keras seperti papan panjang (
PUNGGUNG KIRI / PUKI ).
- Leopold III :
Bagian terbawah janin teraba keras, bulat , melenting ( KEPALA ).
- Leopold
IV : Bagian bawah janin sudah masuk panggul (DIVERGEN).
VT :
vulva tidak ada benjolan, dinding vagina licin, portio lunak, pembukaan 8 cm,
selaput ketuban utuh, presentasi kepala, UUK 12, penurunan kepala di Hodge I.
2. Masalah
a) Cemas
Dasar :
S : ibu mengatakan takut
mengahadapi persalinan.
O :
ekspresi ibu gelisah.
b) Nyeri
Dasar :
S : ibu mengatakan perutnya
nyeri sampai menjalar ke pingang.
O :
ibu mau melahirkan.
III. DIAGNOSA POTENSIAL dan
ANTISIPASI
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal/Jam : 5 Desember 2011/ 15.50 WIB
1. Observasi
KU dan VS tiap 4 jam atau bila ada indikasi.
2. Observasi HIS
dan DJJ tiap 30 menit.
3. Lakukan VT setiap 4 jam
atau bila ada indikasi.
4. Observasi pengeluaran
per vaginam.
5. Beri penjelasan pada ibu
dan keluarga tentang proses persalinan.
6. Beri dukungan moril
kepada ibu.
7. Anjurkan suami /
keluarga untuk mendampingi ibu selama menghadapi persalinan.
8. Anjurkan ibu agar tidak
mengejan dulu sebelum pembukaan lengkap.
9. Anjurkan ibu untuk
miring ke kiri
10.Siapkan alat (partus set) dan obat
(oksitosin, metergin).
11. Dokumentasi tindakan dalam rekam medis, dan dokumentasikan hasil observasi
pada lembar observasi.
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal / Jam : 5 Desember 2011/ 15.55 WIB.
1. Mengobservasi KU & VS tiap 4 jam atau bila
ada indikasi.
2. Mengobservasi HIS, DJJ tiap 30 menit.
3. Melakukan UT setiap 4 jam atau bila ada indikasi.
4. Mengobservasi pengeluaran per vaginan
5. Memberi penjelasan pada ibu dan keluarga tentang
proses persalinan yaitu kenceng-kenceng makin kuat, keluar lendir
darah dari jalan lahir yang lebih banyak, pembuatan jalan lahir 10 cm, ibu
merasa ingin BAB dan ibu ingin mengejan.
6. Memberi dukungan moril kepada ibu yaitu dengan
selalu memberikan semangat, dan memberikan pengertian bahwa kelahiran adalah
proses alamiah yang dialami wanita sehingga ibu harus kuat dan yakin bahwa ibu
mampu melewatinya.
7. Menganjurkan suami/ keluarga untuk mendampingi ibu
selama menghadapi persalinan.
8. Menganjurka ibu agar tidak mengejan dulu sebelum
pembukaan lengkap.
9. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri.
10. Menyiapkan alat/ partus set : Bak instrument,
Handscoon, Kateter nelaton, Klem tali pusat, gunting tali pusat, tali untuk
tali pusat, nalpuder, jarum dan benang dan obat (oksitosin 0,5 cc, metergin 0.5
cc).
11. Melakukan dokumentasi tindakan dalam rekam medis
dan dokumentasikan hasil observasi pada lembar observasi.
VII. EVALUASI
Tanggal / Jam : 8 Desember 2011/ 04.30 WIB
1. KU : Baik Kesadaran
: CM
VS : T : 120/80
mmHg R
: 20x / menit
N
: 82/
menit S
: 36,50C
|
Waktu
|
HIS
|
DJJ
|
|
04.45 WIB
|
4x / 10 menit
35 detik, kuat
|
148 x / menit
|
|
05.15 WIB
|
4x / 10 menit
40 detik, kuat
|
144 x / menit
|
|
05.45 WIB
|
4x / 10 menit
40 detik, kuat
|
144 x / menit
|
|
06.15 WIB
|
5x / 10 menit
45 detik, kuat
|
142 x / menit
|
|
06.45 WIB
|
5x / 10 menit
45 detik, kuat
|
138 x / menit
|
|
07.15 WIB
|
5x / 10 menit
50 detik, kuat
|
136 x / menit
|
2. Ibu sudah mengerti tentang proses persalinan.
3. Ibu sudah diberi dukungan moril.
4. Suami ibu bersedia untuk mendampingi ibu selama menghadapi persalinan.
5. Ibu bersedia tidak mengejan dulu sebelum pembukaan lengkap.
6. Ibu bersedia untuk miring ke kiri.
7. Alat partus sudah disiapkan.
8. Hasil tindakan telah didokumentasikan dalam partograp.
0 komentar:
Posting Komentar